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Cotización de seguro

Información personal:

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Nombre del cónyuge (si hay cónyuge) *

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Fecha de nacimiento del cónyuge *

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P.O. Box o Dirección Alternativa *

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Correo electrónico *

Correo electrónico del cónyuge *

Número de teléfono *

Teléfono del cónyuge# *

¿Quién necesita cobertura?

¿Necesitas Cobertura? *

Sí No, ya tengo cobertura

¿Su cónyuge necesita cobertura? *

¿Algún dependiente necesita cobertura? *

¿Vas a presentar una declaración conjunta o simple en los impuestos del próximo año? *

¿Cómo se presenta la solicitud? *

¿Cómo presenta la declaración su cónyuge? *

¿Alguien está embarazada con una fecha prevista de parto en el año calendario 2025? *

Cuéntenos sobre su(s) dependiente(s) fiscal(es):

¿Cuántos dependientes declarará en sus impuestos? *

Enumere el nombre completo y la fecha de nacimiento de cada dependiente...... (agregue también la cobertura de necesidades sociales si dependientes) *

Dirección dependiente/si es diferente *

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¿Cuál es tu carrera? (opcional) *

¿Cuál es la raza de tu cónyuge (opcional) *

Todavía puedes verificar la raza de cada dependiente

¿Cuál era tu sexo asignado al nacer? (Opcional) Esto se puede encontrar en un certificado de nacimiento original o documento similar. *

¿Cuál era el sexo asignado a su cónyuge al nacer? (Opcional) Esto se puede encontrar en un certificado de nacimiento original o documento similar. *

¿Cuál es tu identidad de género? (Opcional) *

¿Cuál es la identidad de género de tu cónyuge? (Opcional) *

¿Cuál es tu orientación sexual? (Opcional) *

¿Cuál es la orientación sexual de tu cónyuge? (Opcional) *

Su número de Seguro Social (opcional) *

* Si su cónyuge necesita cobertura, ¿cuál es su número de Seguro Social? *

Para determinar si usted es elegible para recibir ahorros, necesitamos preguntarle acerca de sus ingresos. Haga clic para ver una lista de los tipos aceptables.

Información Fiscal:

Tus ingresos brutos anuales en los impuestos de 2025 *

El ingreso bruto anual de su cónyuge en los impuestos de 2025 *

Su fuente de ingresos actual *

Fuente de ingresos actual del cónyuge *

Si trabaja por cuenta propia, ¿qué tipo de trabajo *

Cónyuge autónomo, tipo de trabajo *

Nombre del empleador (por cuenta propia si trabaja por cuenta propia) *

Nombre del empleador del cónyuge *

Teléfono del empleador# *

Teléfono del empleador del cónyuge# *

¿Cuánto pagas mensualmente por los préstamos estudiantiles? *

¿Cuánto paga el cónyuge mensualmente los préstamos estudiantiles? *

Do you smoke or use any other tobacco products *

Does your spouse smoke or use any other tobacco products *

Please list any dependents who smoke *

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